Magazin Denkausbruch

7.4.2 Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit

Allgemeines

In verschiedenen Untersuchungen zeigte sich bei Menschen mit Schizophrenie eine hohe Lebenszeitprävalenz von ca. 15–69% für das gemeinsame Vorkommen von schizophrener Erkrankung und Substanzmissbrauch. Der ätiologische Zusammenhang zwischen beiden Störungen ist allerdings bislang nicht abschließend geklärt. Neben Alkohol stellt zumeist Cannabis die am häufigsten konsumierte Substanz bei schizophrenen Patienten dar. Ein multipler Substanzgebrauch ist die Regel.

Exploration von Drogenkonsum

(129) Good Clinical Practice.
Bei schizophrener Erkrankung sollte gezielt nach Drogenkonsum gefragt und dieser ausführlich exploriert werden. Bei klinischem Verdacht auf das Vorliegen eines zusätzlichen Substanzgebrauches sollte, wenn möglich, eine toxikologische Untersuchung erfolgen.

Integratives Behandlungskonzept

(130) Good Clinical Practice.
Bei Patienten mit schizophrener Psychose und komorbider Substanzstörung sollte ein integrativer Therapieansatz gewählt werden, bei dem in einem Setting und durch das selbe Therapeutenteam angemessene Interventionen für beide Störungen angeboten werden. Wichtig ist eine konstante Betreuungsperson, die ambulant langfristig verfügbar ist und eine niederschwellige Zugangsmöglichkeit zum Versorgungssystem darstellt.

Therapie von Intoxikationen

(131) Empfehlungsgrad C.
Die Behandlung von Intoxikationen bei Patienten mit Schizophrenie und komorbidem Substanzkonsum unterscheidet sich nicht von der Therapie von intoxizierten Patienten ohne schizophrene Erkrankung. Allerdings sind Wechselwirkungen mit einer eventuell vorbestehenden antipsychotischen Medikation zu berücksichtigen.

Therapie von Entzugssymptomen

(132) Empfehlungsgrad C.
Die Behandlung von Entzugssymptomen sollte in erster Linie mit Benzodiazepinen erfolgen, da sie relativ geringe pharmakologische Wechselwirkungen mit anderen Psychopharmaka aufweisen, eine günstige Steuerbarkeit und auch Antagonisierbarkeit durch z.B. Flumazenil zeigen sowie eine Schutzwirkung vor entzugsbedingten Krampfanfällen und der Entwicklung eines Delirs bieten.

Auswahl und Dosierung des Antipsychotikums

(133) Empfehlungsgrad C.
Bei Patienten mit komorbidem Substanzkonsum sollten Antipsychotika mit hoher antisychotischer Potenz und eher niedriger anticholinerger Begleitwirkung eingesetzt werden, da sich ansonsten anticholinerge Drogenwirkungen verstärken können. Die Dosierung ist ähnlich wie bei schizoprhenen Patienten ohne begleitende Substanzstörung zu wählen.

Antidepressive Therapie

(134) Empfehlungsgrad B.
Bei schizophren Erkrankten mit komorbidem Substanzgebrauch sollte bei andauerndem depressivem Syndrom nach der Detoxifikation eine antidepressive Pharmakotherapie z. B. mit trizyklischen Antidepressiva (TZA) wie Imipramin und Desipramin in einer Dosierung von 150 –200 mg/d erfolgen, da hierdurch neben der Verbesserung der depressiven Symptome auch eine Reduktion des Substanzkonsums erfolgen kann.

Einsatz von Anticholinergika

(135) Empfehlungsgrad C.
Bei erhöhter Rate von Dyskinesien bei schizophrenen Patienten mit komorbidem Substanzgebrauch ist eine begleitende frühzeitig einsetzende Antiparkinson-Medikation mit z. B. Biperiden zu erwägen.

Einsatz von Depotmedikation

(136) Empfehlungsgrad C.
Bei Patienten mit Doppeldiagnose ist vor dem Hintergrund einer reduzierten Compliance der Einsatz einer Depotmedikation mit z. B. Flupentixoldecanoat sinnvoll. Darüberhinaus kann dies auch zur Reduktion des Verlangens (Craving) und des Substanzgebrauches insbesondere bei komorbider Alkoholabhängigkeit beitragen.

Einsatz von atypischen Antipsychotika

(137) Empfehlungsgrad C.
Aufgrund zumindest gleichwertiger Wirksamkeit der atypischen Antipsychotika auf Positiv-Symptome und deutlichen Hinweisen auf überlegene Wirkung auf Negativ- sowie kognitive Symptome bei schizophrenen Patienten ohne komorbiden Substanzkonsum, sollten bei Vorliegen komorbider Substanzstörung Atypika bevorzugt werden. Es gibt ebenfalls Hinweise für eine bessere Wirksamkeit oraler Atypika (Clozapin, Olanzapin, Risperidon) gegenüber konventionellen oralen Antipsychotika bei Komorbidität mit Substanzstörungen hinsichtlich einiger psychopathologischer Symptome und in Bezug auf eine Reduktion des Verlangens nach Drogen und des tatsächlichen Drogenkonsums.

Einsatz von Anti-Craving-Substanzen

(138) Empfehlungsgrad C.
Zur Reduktion des Verlangens nach der Einnahme der Substanz (Craving) können bei schizophren Erkrankten mit komorbider Kokainabhängigkeit oder -missbrauch trizyklische Antidepressiva (TZA) wie z. B. Desipramin oder Imipramin zusätzlich zur neuroleptischen Erhaltungstherapie eingesetzt werden. Für die zusätzliche Gabe von Acamprosat bei komorbider Alkoholabhängigkeit liegen keine Erfahrungen vor. Disulfiram kann wegen seiner potentiell psychose-induzierenden Eigenschaft bei dieser Patientengruppe nicht generell empfohlen werden.

Behandlungselemente Psychotherapie

(139) Good Clinical Practice.
Bei der Wahl der therapeutischen Ziele (Schadensbegrenzung, Drogen-Konsumreduktion und Abstinenz) sollte der aktuelle motivationale und gesundheitliche Zustand des Patienten berücksichtigt und die Interventionen darauf ausgerichtet werden. Behandlungselemente zu folgenden Punkten sollten enthalten sein:

Erhöhung der Therapiemotivation
Verbesserung der Compliance
Dauerhafte Einbindung der Patienten und ihrer Bezugspersonen in das Therapieprogramm

Behandlungselemente der integrativen Therapieprogramme

(140) Good Clinical Practice.
Die integrativen Therapieprogramme sollten folgende verschiedene Behandlungselemente enthalten:

* Motivationsfördernde Strategien (z. B. motivationals Interview)
* Psychoedukative Elemente
* Kognitive Verhaltenstherapie
* Familienintervention
* Sonstige Therapieinterventionen

Bestandteile des Therapieprogramms: Motivationales Interview, Psychoedukation, kognitive Verhaltenstherapie, Familienintervention

(141) Empfehlungsgrad B.
Psychotherapeutische Maßnahmen sollten im Rahmen eines integrativen, multimodalen Ansatzes durchgeführt werden und Techniken des motivationalen Interviews enthalten. Weitere Bestandteile sollten die Vermittlung von störungsrelevantem Wissen unter Einbeziehung der Angehörigen, der selbstverantwortlichen Umgang mit der Erkrankung und die Krisenbewältigung im Sinne psychoeduaktiver Maßnahmen sein. Kognitive Verhaltenstherapie sollte ebenfalls mit ein zentraler Bestandteil bei der Behandlung sein. Ergänzend können Familieninterventionen eingesetzt werden.
Für die Wirksamkeit eines solchen Programms im Sinne der Reduktion des Drogenkonsums, der Verbesserung der schizophrenen Symptomatik, der Behandlungscompliance, der sozialen Funktion und der Lebensqualität gegenüber der Routinebehandlung liegt ausreichende "Evidenz" vor.
Der Zugang sollte niederschwellig und die Therapie langfristig angelegt sein.

Aufsuchende gemeindenahe Behandlung

(142) Empfehlungsgrad B.
Im Lebensumfeld der Patienten sollte eine aufsuchende gemeindenahe Behandlung (Assertive Community Treatment) implementiert werden, da diese sowohl hinsichtlich der sozialen Situation und der Lebensqualität als auch einer Verbesserung der Psychopathologie und einer Reduktion des Substanzkonsums Vorteile gegenüber der Standardbehandlung verspricht.

Wohnmöglichkeit, Rehabilitation

(143) Empfehlungsgrad C.
Rehabilitation und Wohnsituation sollten in ein integriertes Therapieangebot eingebettet sein, wobei bei Doppeldiagnose ähnliche Grundsätze gelten sollten wie bei schizophrenen Patienten ohne Substanzstörung.

Quelle: www.uni-duesseldorf.de

Verfahren zur Konsensbildung:

Methodik:
Angaben zur Methodik und zur Konsensusfindung sind im Methodikteil der gedruckten Langfassung zu finden.

Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)

Koordination:
Leitlinienprojektgruppe
Profs Gaebel W und Falkai P
Drs Wobrock T und Weinmann D

Kontaktadresse (Leitliniensekretariat):
Prof. Dr. Peter Falkai
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie
Universitätsmedizin Göttingen
Von-Siebold-Str.5
37075 Göttingen
E-mail: Peter.Falkai@medizin.uni-goettingen.de

Erstellungsdatum:
10/1998
Letzte Überarbeitung:
11/2005
Nächste Überprüfung geplant:
11/2008, verlängert bis 11/2010